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商业补充医疗保险运作典范:以太仓模式为例

2013-09-21 13:23:38 来源:中国投资研究网 【字体: 【收藏本页】【打印】【关闭】

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核心提示:在当前的医保体系下,主要有两种医保可供人们选择,即社会医疗保险和商业医疗保险。其中,社会医疗保险只能为人们提供最基本的保障,补助金额很小,体现着一定的社会救济作用。


关键词: 医疗保险

  在当前的医保体系下,主要有两种医保可供人们选择,即社会医疗保险和商业医疗保险。其中,社会医疗保险只能为人们提供最基本的保障,补助金额很小,体现着一定的社会救济作用。而商业医疗保险虽然可以帮助病患承担一部分的医疗费用,但是,商业医疗保险存在着明显的缺陷,如投保门槛较高,对较轻疾病的门诊医疗费用未起到保障作用等。在这样的情况下,老百姓“看病难”的问题俨然没有得到真正的解决。因此,商业补充医疗保险应运而生。

  一、太仓商业补充医疗保险的运行模式

  1、医保性质:商业补充医疗保险不是保险产品,而是政府主导、政府设计的、由政府设立基金之后公开招标然后交由保险公司来承办的一种保险,相当于是社会保险的延伸或补充。对于保险公司而言,只是政府借助其力量和管理机制来落实商业补充医疗保险的实施,是政府付钱让保险公司负责办理。

  2、医保对象:当前医保目录内疾病的保险比例已经相当之高,但是如果医保实施的对象仅限于目录内疾病的话,那么医疗保险还是不甚到位的,一旦百姓出现目录外疾病且家庭经济无力承担,那么,对这个家庭而言是非常不幸的。所以商业补充医疗保险突破了传统医保的既定目录,而将侧重点集中于那些目录外疾病。

  3、医保比例:鉴于医疗保险待遇能上不能下的特征,并且太仓模式尚且处于尝试阶段,所以,太仓市政府在实施商业补充医疗保险的过程中采取相对保守的做法,并不敢太过大手笔地把政府承担的比例定得很高,幅度为从53%递增到82%。

  4、等级划分:目前,太仓模式对赔偿金额的等级划分从起付标准1万元起直到50万元以上,共被分为十三段,越往后金额跨度越大。因为在尝试阶段,数据的准确性对未来实施计划的调整有相当大的影响力,划分越细化,数据的差异(偏差性)就越小,到年底时做出来的结果越准确。并且如果间距大的话,在等级边缘的人就容易吃亏。政府让保险公司按照这种分段设置比例,且按比例累进,第一段最低,为53%,越往后医保比例越高,82%封顶。

  5、补偿方式:

  1)首先需要明确的一点是,商业补充医疗保险的补偿与病种无关,与费用关联。也就是说,只要是在目录外,无论是哪种疾病,凡是费用超过起付标准的,一律按比例进行补贴。但是为了避免滥用,政府规定相关病种的药品一定要包括在《中华人民共和国药典》范围以内,并且超过国家物价部门核定基本医疗保险收费标准以上的费用不予报销。

  2)商业补充医疗保险是对费用超过一万元以上的人员进行补贴,对于每位患者,一年内不论发生多少笔费用,只要每次费用在起付标准1万元以上,除第一笔费用需扣除1万元之外,以后发生的每笔费用都无需扣除。对于总额未满起付标准的,可进行缓付,年末时对该年度内所有未满起付标准的费用累加后进行补贴。

  二、“太仓模式”尚且存在的问题

  1、补贴力度不足。虽然商业补充医疗保险针对所有市民开展,总体来看,每年可以享受到补贴的人数是两千六百多人,但是真正能从中获得实质性补贴的人并不多,很多都只能得到几元或者几十元。对于这种补贴,很多人都放弃领取,对于被放弃的这部分补贴,保险公司统一将其返还到基金里面。因此,商业补充医疗保险在补贴力度上有待提高。

  2、道德风险的存在降低了资源利用的有效性。对于参保人员而言,他们认为自己的医疗费用能够得到有效的保障,因此部分医疗患者的医疗费用迅速增加(如专家治疗、增加检查项目、住高级病房等等)。据有关数据显示,参保恶性肿瘤病人的消费水平将近是同期未参保恶性肿瘤病人平均水平的一倍。而这种不必要的消费会造成资源的极大浪费,让真正有需要的人却难以得到需要的保障,降低了有限资源的利用效率。

  3、缺乏合理的医疗保险服务评审机制。在进行保险补贴的鉴定时,政府部门并没有权威的医疗团队对各项费用的必要性进行判定,这就难以对患者的药费滥用进行控制,这从一定层面上助长了道德缺失的存在。

  三、“太仓模式”在推行过程中的完善建议

  1、以实现控医济保、控医济民为目标。也就是说在医疗过程中通过对不合理的医疗费用进行控制来接济保险,并且减少患者费用的支出。

  2、建立医疗保险服务评审机制,对药物的合理利用进行判断,将不必要的费用支出剔除,当发现不合理的费用时且产生争议时,让上级医疗团队来进行判断,从而做到保障必须,避免浪费。

  3、扩充筹资途径。目前,“太仓模式”的主要筹资机制是由政府出资,进行财政补贴。这种机制对于经济发展较好的地区而言确实可行,但对于那些经济较差的地区而言无疑是不切实际的。因此,在推行商业补充医疗保险的过程中一定要注意扩充筹资途径,实现多元化筹资,而不能太过死板和单一。

  四、总结

  总体来看,商业补充医疗保险的推行从一定程度上改善了百姓的医疗状况,对患者提供了很好的补贴。但是其中还存在许多问题和需要完善的地方。值得注意的是,医改必须三步并行,即从“医、药、保”三方面着手,并不能完全指望通过改善保险来提高百姓的医疗水平。作为三步走中的最后一步,保险能做的便是极大可能的通过保险补贴来降低百姓所需承受的医疗费用,而要真正地提高医疗水平还必须靠“医”和“药”。


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